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Abgrenzung von ADHS und komplexer posttraumatischer Belastungsstörung

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Abgrenzung von Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung und komplexer Posttraumatischer Belastungsstörung (kPTBS; englisch: complex post-traumatic stress disorder, CPTSD) bezeichnet die diagnostische Unterscheidung zwischen ADHS als neuroentwicklungsbedingter Störung und der komplexen Posttraumatischen Belastungsstörung als traumafolgebedingter Störung nach ICD-11.[1][2]

Beide Störungsbilder können Aufmerksamkeitsprobleme, Impulsivität, emotionale Dysregulation und Beziehungsprobleme umfassen und treten überzufällig häufig gemeinsam auf, was die Differenzialdiagnostik erschwert.[3][4] Die klinische Herausforderung besteht darin, traumainduzierte Symptome von primär neuroentwicklungsbedingten Auffälligkeiten zu unterscheiden und gleichzeitige Komorbiditäten adäquat zu erfassen.[5]

Diagnostische Konzepte

Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS)

ADHS wird im DSM-5 und ICD-11 als neuroentwicklungsbedingte Störung mit Kernsymptomen der Unaufmerksamkeit, Hyperaktivität und Impulsivität beschrieben.[6][7] Die Symptomatik beginnt typischerweise in der frühen Kindheit und zeigt sich situationsübergreifend in Schule, Familie und später im Beruf.[8]

Zwillings- und Familienstudien weisen auf eine hohe Erblichkeit von etwa 70–80 % hin, womit ADHS zu den am stärksten genetisch beeinflussten psychiatrischen Störungen zählt.[9][10] Bildgebende Studien zeigen funktionelle und strukturelle Auffälligkeiten in fronto-striatalen Netzwerken und in Systemen der exekutiven Funktionen.[6]

Komplexe Posttraumatische Belastungsstörung (kPTBS)

Die komplexe Posttraumatische Belastungsstörung ist in der ICD-11 als eigenständige Diagnose (Code 6B41) im Kapitel „Disorders specifically associated with stress“ kodiert.[1][2] Sie umfasst alle Kernsymptome der klassischen PTBS (Wiedererleben, Vermeidung, anhaltend erhöhte Bedrohungswahrnehmung) sowie zusätzliche Cluster sogenannter „Disturbances in Self-Organisation“ (DSO): ausgeprägte emotionale Dysregulation, negatives Selbstkonzept und anhaltende Beziehungsstörungen.[11][12]

KPTBS entwickelt sich typischerweise nach langdauernden, wiederholten traumatischen Erfahrungen, etwa chronischer Kindesmisshandlung, fortgesetzter häuslicher Gewalt oder Folter, häufig mit Beginn in der Kindheit oder Adoleszenz.[2][13] Die Diagnose wird anhand der ICD-11-Kriterien und traumafokussierter Interviews sowie Fragebögen wie dem International Trauma Questionnaire (ITQ) gestellt.[14][15]

Symptomatische Überschneidungen

Sowohl ADHS als auch kPTBS können mit Konzentrationsschwierigkeiten, motorischer Unruhe, Impulsivität und Problemen der Emotionsregulation einhergehen.[5][16] In beiden Störungsbildern finden sich häufig Reizbarkeit, Wutausbrüche, sozialer Rückzug, Leistungsprobleme sowie erhöhte Raten weiterer psychischer Störungen (z. B. affektive Störungen, Substanzgebrauchsstörungen).[3][4]

Die klinisch auffällige „Unaufmerksamkeit“ kann bei kPTBS durch intrusive Erinnerungen, Dissoziation oder fortgesetzte Hypervigilanz bedingt sein, während sie bei ADHS eher auf eine stabile Störung exekutiver Funktionen zurückgeführt wird.[5][17] Emotionale Dysregulation – etwa schnelle Affektwechsel oder Überreaktionen auf alltägliche Belastungen – ist sowohl in ADHS- als auch in kPTBS-Kohorten als zentraler Prädiktor von Funktionsbeeinträchtigungen beschrieben worden.[3][18]

Unterschiede in Ätiologie und Verlauf

Ätiologie

ADHS gilt überwiegend als neurobiologisch bedingte Entwicklungsstörung mit starker genetischer Komponente, Umweltfaktoren (z. B. pränatale Belastungen, toxische Expositionen) werden als moderierende oder zusätzliche Risikofaktoren verstanden.[9][19] Demgegenüber ist kPTBS definitionsgemäß an anhaltende oder wiederholte zwischenmenschliche Traumatisierung gebunden. Genetische und neurobiologische Faktoren können die Vulnerabilität modifizieren, gelten aber nicht als primäre Ursache.[2][11]

Meta-Analysen zeigen, dass Kindheitsmisshandlung und andere schwere Belastungen das Risiko sowohl für PTBS/kPTBS als auch für ADHS-Symptome erhöhen, was auf teilweise überlappende Risikokonstellationen schließen lässt.[20][21] Dies erschwert die kausale Zuordnung von Symptomen und macht eine sorgfältige Entwicklungsanamnese erforderlich.

Beginn und Verlauf

Bei ADHS beginnt die Symptomatik typischerweise in der frühen Kindheit. Die Kriterien verlangen ein Vorliegen erster Symptome vor dem 12. Lebensjahr, mit Persistenz in verschiedenen Lebensbereichen.[6][8] KPTBS kann sich ebenfalls bereits im Kindesalter entwickeln, ist jedoch zeitlich an traumatische Ereignisse gebunden, die häufig über Jahre hinweg andauern; Symptomverschlechterungen sind oft direkt mit traumaassoziierten Auslösern verknüpft.[2][14]

Während ADHS-Symptome im Verlauf relativ stabil sind und sich eher in Intensität und Ausdrucksform verändern, zeigen kPTBS-Symptome eine stärkere Bindung an Beziehungserfahrungen, aktuelle Stressoren und Traumakonfrontation (z. B. Flashbacks, Trigger).[11][13]

Differenzialdiagnostik in der klinischen Praxis

Anamnese und Entwicklungsverlauf

Zentral für die Abgrenzung ist eine detaillierte Entwicklungsanamnese, die sowohl frühe Temperamentsmerkmale, schulische Auffälligkeiten und familiäre Belastungen als auch Art, Dauer und Kontext traumatischer Erfahrungen erfasst.[5][22] Im Sinne der Differenzialdiagnostik wird empfohlen, bei Kindern und Erwachsenen mit ADHS-ähnlicher Symptomatik routinemäßig nach traumatischen Erfahrungen, anhaltender Gewalt oder Vernachlässigung zu fragen, da diese in Leitlinien nicht immer explizit als Differenzialdiagnose verankert sind.[5][16]

Bei ADHS finden sich häufig frühe Hinweise wie motorische Unruhe, impulsives Verhalten und Aufmerksamkeitsprobleme bereits vor Schuleintritt, die sich in unterschiedlichen Kontexten zeigen und nicht an bestimmte Auslöser gebunden sind.[6] Bei kPTBS stehen dagegen eine zeitliche Beziehung zu Traumaexposition, traumaassoziierte Trigger und intrusive Erinnerungen im Vordergrund; außerdem werden oft ausgeprägte Scham, Schuldgefühle, strukturelle Beziehungsprobleme und dissoziative Phänomene berichtet.[11][18]

Psychometrische Verfahren

Zur ADHS-Diagnostik werden standardisierte Rating-Skalen (z. B. Conners-Skalen, DSM-5-Checklisten) und klinische Interviews eingesetzt. Ergänzend können neuropsychologische Tests exekutiver Funktionen hilfreich sein.[17] Für PTBS und kPTBS stehen spezifische Instrumente zur Verfügung, etwa der International Trauma Questionnaire (ITQ) zur Erfassung von ICD-11-kPTBS-Kategorien oder Fragebögen zur Kindheitsbelastung wie der Childhood Trauma Questionnaire (CTQ).[14][15] In der differenzialdiagnostischen Praxis wird die parallele Anwendung von ADHS- und Trauma-Instrumenten empfohlen, um Überlappungen systematisch zu erfassen.[16][22]

Komorbidität und diagnostische Hierarchie

Empirische Studien zeigen, dass Personen mit ADHS häufiger traumatischen Ereignissen ausgesetzt sind und umgekehrt traumatisierte Personen erhöhte Raten von ADHS-Diagnosen aufweisen.[20][21] Komorbiditätsraten zwischen ADHS und PTBS/kPTBS liegen je nach Stichprobe deutlich über Zufallserwartung und sind mit stärkerer Symptomschwere und ungünstigeren Verläufen verbunden.[4] In der ICD-11 können ADHS und kPTBS parallel diagnostiziert werden; die klinische Priorisierung richtet sich nach aktueller Beeinträchtigung und Behandlungsfokus.

Als Erklärungsansatz wird diskutiert, dass die Kernsymptome von ADHS – insbesondere Impulsivität, Hyperaktivität, emotionale Dysregulation und oppositionelles Verhalten – Konflikte in Familie, Schule und Peergroup verstärken und dadurch wiederum das Risiko für körperliche und emotionale Misshandlung erhöhen, etwa durch überforderte Bezugspersonen, die mit der Symptomatik nicht adäquat umgehen können.[20][23][24] Längsschnittliche Zwillingsstudien zeigen, dass ADHS-Symptome – besonders in Kombination mit Störungen des Sozialverhaltens – späteren Missbrauch und Vernachlässigung vorhersagen, was die Bedeutung von Verhaltensauffälligkeiten als Risikokontext für Viktimisierung unterstreicht.[20][21][25]

Hinzu kommt, dass Kinder und Jugendliche mit ADHS überdurchschnittlich häufig von Mobbing, körperlicher Gewalt und Poly-Viktimisierung betroffen sind, also dem wiederholten Erleben verschiedener Gewaltformen in unterschiedlichen Kontexten.[26][27] Erklärte Risikofaktoren sind unter anderem soziale Auffälligkeit, Impulsivität, Schwierigkeiten in der Perspektivenübernahme und eine erhöhte Beteiligung an Konflikten, wodurch Betroffene für Täterinnen und Täter leichter identifizierbare Zielpersonen werden.[28]

Systematische Reviews zu Kindheitsmisshandlung und ADHS weisen zudem darauf hin, dass sich die Beziehung zwischen beiden Phänomenen wahrscheinlich bidirektional gestaltet: Frühe Misshandlung erhöht das Risiko für ADHS-Symptome, während ADHS umgekehrt über erhöhte familiäre Belastung, elterlichen Stress und konflikthafte Interaktionen das Risiko für Misshandlung steigern kann.[20][29][30] Darüber hinaus legen klinische Stichproben nahe, dass Personen mit ADHS – auch im Erwachsenenalter – häufiger riskante Situationen aufsuchen (etwa durch Risikoverhalten, Substanzkonsum oder impulsive Entscheidungen) und dadurch vermehrt Unfälle, Gewalt und andere traumatische Ereignisse erleben, was wiederum zur Entwicklung von PTBS/kPTBS beitragen kann.[31][32]

Tabellarischer Vergleich

Vergleich zentraler Merkmale von ADHS und komplexer Posttraumatischer Belastungsstörung
Merkmal Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) Komplexe Posttraumatische Belastungsstörung (kPTBS) Hinweise für die Differenzialdiagnose
Klassifikation Neuroentwicklungsstörung (DSM-5, ICD-11 6A05)[7][6] Stress- und Traumafolgestörung (ICD-11 6B41)[1] Unterschiedliche Störungskategorien; ADHS nicht primär traumaabhängig
Primäre Ätiologie Starke genetische Komponente (Erblichkeit ~70–80 %); zusätzliche Umweltfaktoren[9][19] Anhaltende oder repetitive Traumatisierung (z. B. Misshandlung, häusliche Gewalt, Krieg)[2][11] Fehlen schwerer Traumata spricht eher gegen kPTBS, schließt sie aber nicht aus
Typischer Beginn Frühe Kindheit; erste Symptome meist vor dem 12. Lebensjahr[6] Zu oder nach Beginn schwerer Traumatisierungen; kann in Kindheit oder Erwachsenenalter einsetzen[2] Zeitliche Beziehung zwischen Symptomauftreten und Trauma zentral
Kernsymptome Unaufmerksamkeit, Hyperaktivität, Impulsivität; Probleme der exekutiven Funktionen[6] PTBS-Symptome (Wiedererleben, Vermeidung, erhöhte Bedrohungswahrnehmung) plus DSO (emotionale Dysregulation, negatives Selbstkonzept, Beziehungsstörungen)[1][11] Intrusionen, Trauma-Flashbacks und ausgeprägtes negatives Selbstbild sprechen eher für kPTBS
Emotionsregulation Häufig affektive Labilität, Frustrationstoleranzstörung, Reizbarkeit; oft situationsübergreifend[3] Ausgeprägte emotionale Dysregulation, oft in direktem Bezug zu Trauma und Beziehungsthemen[18] Bei ADHS eher „reizungsnah“ und alltagsbezogen, bei kPTBS stärker trauma- und beziehungsgebunden
Kognitive Auffälligkeiten Dauerhafte Aufmerksamkeits- und Planungsprobleme, Vergesslichkeit, Desorganisation[17] Konzentrationsstörungen durch Intrusionen, Dissoziation, Hypervigilanz; häufig schwankend je nach Triggern[5] Stabilität über Situationen und Zeitverlauf kann bei der Zuordnung helfen
Interpersonelle Probleme Impulsives, störendes Verhalten, Missverständnisse, Ablehnung durch Peers; oft ohne komplexe traumabezogene Muster Misstrauen, Bindungsschwierigkeiten, Reviktimisierung, extreme Nähe-Distanz-Dynamiken, Scham[11][13] Tiefgreifende Beziehungs- und Bindungsmuster deuten eher auf kPTBS hin
Traumaexposition Kann vorliegen, ist aber keine Voraussetzung der Diagnose; erhöhtes Risiko für Victimisierung beschrieben[20][21] Definitionsgemäß notwendige Bedingung (chronische oder multiple Traumata)[2] Fehlen signifikanter Traumata spricht gegen kPTBS, aber für sorgfältige weitere Abklärung
Typische Komorbiditäten Störungen des Sozialverhaltens, affektive Störungen, Substanzgebrauchsstörungen, Angststörungen[6] Depressive Störungen, Angststörungen, Dissoziative Störungen, Persönlichkeitsakzentuierungen, Somatisierung[11][4] Komorbiditätsmuster können diagnostische Hinweise geben, sind aber nicht eindeutig
Diagnostische Instrumente ADHS-Rating-Skalen, strukturierte Interviews, neuropsychologische Tests[17] Traumainterviews, ITQ, PTBS-Skalen, Fragebögen zu Kindheitsmisshandlung (z. B. CTQ)[14][15] Parallele Erfassung von ADHS- und Traumaindikatoren empfohlen
Behandlungsfokus Psychoedukation, medikamentöse Behandlung, störungsspezifische Psychotherapie (z. B. kognitive Verhaltenstherapie), Coaching[6] Traumafokussierte Psychotherapie (z. B. Exposition, EMDR) plus Behandlung der DSO-Komponenten (Stabilisierung, Emotionsregulation, Beziehungsgestaltung)[11] Fehlzuordnung kann zu inadäquater Therapie (z. B. ausschließlich Stimulanzien bei primärer Traumafolgestörung) führen

Klinische Implikationen

Die Literatur betont, dass ADHS und kPTBS sowohl getrennt als auch komorbid auftreten können und dass Fehldiagnosen in beide Richtungen möglich sind.[5][16][22] Eine aufwändige differenzialdiagnostische Abklärung mit Entwicklungs-, Trauma- und Beziehungsanamnese, multimodalen Fragebögen und ggf. neuropsychologischer Diagnostik gilt als Voraussetzung für eine adäquate Behandlungsplanung.[17][15] Dabei wird empfohlen, sowohl typische ADHS-Merkmale über die Lebensspanne (beginnend in der frühen Kindheit und über verschiedene Kontexte hinweg) als auch Traumaexposition, Dauer und Beziehungskonsequenzen systematisch zu erfassen, um primär neuroentwicklungsbedingte Auffälligkeiten von sekundären, traumaassoziierten Symptomen zu unterscheiden.[5][16] Ein kombiniertes Vorgehen aus strukturierten Interviews, standardisierten Selbst- und Fremdbeurteilungsfragebögen sowie testpsychologischer Überprüfung exekutiver Funktionen wird als klinischer Standard für komplexe Differenzialdiagnostik diskutiert.[22][17]

Siehe auch

Weitere interessante Artikel

Einzelnachweise

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  3. ↑ 3,0 3,1 3,2 3,3 Kenézlői, E. et al. (2025): Emotion dysregulation and impulsivity as overlapping features in adult ADHD and trauma-related disorders. Behavioural Sciences, 15(7), 850. [3]
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