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Müdigkeit und ADHS

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(Weitergeleitet von Erschöpfung und ADHS)

Müdigkeit, Tagesschläfrigkeit und Erschöpfung gehören zu den Beschwerden, die von Menschen mit ADHS häufig berichtet werden. Sie sind in der Regel nicht Ausdruck der ADHS selbst, sondern lassen sich meist auf gestörten oder verkürzten Schlaf, einen verschobenen Tag-Nacht-Rhythmus, komorbide Störungen oder auf die medikamentöse Behandlung zurückführen. Für die Abgrenzung und Behandlung ist deshalb die Klärung der jeweiligen Ursache entscheidend.

Begriffsklärung

In der Schlafmedizin werden drei Phänomene unterschieden, die umgangssprachlich alle als „Müdigkeit“ bezeichnet werden:

  • Schläfrigkeit (Somnolenz) meint die Neigung, tatsächlich einzuschlafen. Sie lässt sich objektiv messen, etwa mit dem Multiplen Schlaflatenztest (MSLT), bei dem erfasst wird, wie schnell eine Person unter Ruhebedingungen einschläft.
  • Erschöpfung oder Fatigue beschreibt einen Mangel an Energie und Antrieb ohne zwingende Einschlafneigung.
  • Das chronische Erschöpfungssyndrom (ME/CFS) ist demgegenüber eine eigenständige Erkrankung mit definierten diagnostischen Kriterien.

Die Unterscheidung ist bedeutsam, weil die vorliegenden Studien überwiegend Schläfrigkeit und Schlafparameter erfassen, während Erschöpfung im Sinne einer Fatigue bei ADHS bislang kaum systematisch untersucht wurde.

Verbreitung

Ein- und Durchschlafprobleme gehören zu den am besten belegten Schlafbefunden bei ADHS. Sie können zu verkürzter Schlafdauer und in der Folge zu Tagesmüdigkeit führen.

Eine Metaanalyse von 16 Untersuchungen mit 722 Kindern mit ADHS und 638 Kontrollkindern fand bei den ADHS-Gruppen signifikant erhöhte Werte für Widerstand beim Zubettgehen, Einschlafschwierigkeiten, nächtliches Erwachen, Schwierigkeiten beim morgendlichen Aufwachen, schlafbezogene Atmungsstörungen und Tagesschläfrigkeit. Objektiv zeigten sich unter anderem eine längere Einschlaflatenz in der Aktigraphie, eine geringere Schlafeffizienz in der Polysomnographie und deutlich kürzere Einschlafzeiten im MSLT.[1] Eine frühere systematische Übersicht derselben Arbeitsgruppe, die für Komorbidität und Medikation kontrollierte, hatte bereits eine erhöhte Tagesschläfrigkeit bei Kindern mit ADHS beschrieben.[2]

Für das Erwachsenenalter liegt seit 2018 die erste Metaanalyse vor. Aus über 8800 gesichteten Arbeiten blieben 13 Studien. In sieben von neun subjektiven Schlafparametern unterschieden sich Erwachsene mit ADHS deutlich von Kontrollpersonen, in der Aktigraphie fanden sich eine verlängerte Einschlaflatenz und eine verringerte Schlafeffizienz. In der Polysomnographie ergaben sich dagegen keine signifikanten Unterschiede. Die Autoren folgern, dass Schlafbeschwerden bei erwachsener ADHS systematisch erfragt werden sollten, dass aber weitere Forschung nötig ist, um zu klären, ob ihnen objektive Veränderungen zugrunde liegen.[3]

Wie häufig ausgeprägte Tagesschläfrigkeit bei ADHS ist, untersuchte eine französische Arbeit an zwei klinischen Stichproben mit je 100 unmedizierten Erwachsenen. 47 % der Patienten mit ADHS berichteten über exzessive Tagesschläfrigkeit, bei 22 % lag eine Hypersomnolenz-Störung vor. Umgekehrt zeigten 61 % der Patienten mit zentraler Hypersomnie klinisch bedeutsame ADHS-Symptome, wobei ein Viertel die vollständigen Kriterien einschließlich Symptomen in der Kindheit erfüllte.[4]

Mögliche Ursachen

Verschobener zirkadianer Rhythmus

Die derzeit am besten belegte Erklärung für Tagesmüdigkeit bei ADHS ist ein verzögerter innerer Rhythmus. Nach einer Übersichtsarbeit von Kooij und Mitarbeitern liegt bei 73 bis 78 % der Kinder und Erwachsenen mit ADHS ein verzögertes Schlafphasensyndrom vor. Die Autoren schlagen vor, einen Teil der ADHS-Symptomatik als Folge chronisch verschobenen Schlafs zu verstehen, und halten es für erforderlich, bei dieser Untergruppe zusätzlich die Schlafstörung selbst zu behandeln.[5]

Gestützt wird dies durch Messungen des sogenannten Dim Light Melatonin Onset (DLMO), also des abendlichen Beginns der körpereigenen Melatoninausschüttung. Bei 40 Erwachsenen mit ADHS, von denen 31 über Einschlafstörungen berichteten, war der DLMO gegenüber Kontrollpersonen signifikant verzögert, ebenso Beginn und Ende der Schlafperiode.[6] In einer späteren Studie an 51 Erwachsenen mit ADHS und verzögertem Schlafphasensyndrom setzte die Melatoninausschüttung bei 77 % erst nach 21 Uhr ein, im Mittel um 23:43 Uhr.[7] Einen Überblick über die Befunde zur zirkadianen Rhythmik bei ADHS gibt auch eine deutschsprachige Übersichtsarbeit.[8]

Diese Verschiebung erklärt auch ein von Betroffenen häufig geschildertes Muster. Am Abend lässt die Müdigkeit nach, während sie sich morgens und tagsüber besonders bemerkbar macht. Wer unter der Woche dennoch früh aufstehen muss, verkürzt dadurch regelmäßig seine Schlafdauer.

Schlafbezogene Atmungsstörungen

Eine Metaanalyse von 18 Untersuchungen mit 1113 Kindern in den klinischen Gruppen und 1405 Kontrollkindern fand einen mittelgroßen Zusammenhang zwischen schlafbezogenen Atmungsstörungen und ADHS-Symptomatik (Hedges' g = 0,57). In zwölf weiteren Studien besserten sich die ADHS-Symptome nach einer Adenotonsillektomie (g = 0,43). Die Autoren empfehlen daher, bei ADHS-Symptomatik auf schlafbezogene Atmungsstörungen zu screenen und diese gegebenenfalls zu behandeln, bevor eine Medikation begonnen wird.[9]

Restless-Legs-Syndrom und Eisenmangel

Nach einer Literaturübersicht weisen bis zu 44 % der Patienten mit ADHS ein Restless-Legs-Syndrom oder entsprechende Symptome auf, umgekehrt bis zu 26 % der Patienten mit Restless-Legs-Syndrom eine ADHS oder ADHS-Symptome. Als mögliche Erklärungen werden eine durch die nächtliche Unruhe verursachte Schlafstörung, eine Verwechslung der tagsüber auftretenden Unruhe mit ADHS-Symptomen sowie eine gemeinsame dopaminerge Funktionsstörung diskutiert.[10] Eine systematische Übersicht zu Begleiterkrankungen des kindlichen Restless-Legs-Syndroms bestätigt den Zusammenhang mit ADHS.[11]

Ein Eisenmangel kann Schlafstörungen verstärken. Eine Übersichtsarbeit über 93 Studien fand für das Restless-Legs-Syndrom in einem erheblichen Teil der Untersuchungen einen Zusammenhang mit einem Eisenmangel, und nahezu alle ausgewerteten Behandlungsstudien berichteten über eine Besserung unter Eisensubstitution. Die Autoren empfehlen, den Eisenstatus bei Schlafstörungen zu erheben.[12]

Narkolepsie und Hypersomnien

Ausgeprägte Tagesschläfrigkeit kann auf eine eigenständige Schlafstörung hinweisen. Bei Kindern und Jugendlichen mit Narkolepsie äußert sich die Schläfrigkeit häufig in Reizbarkeit, motorischer Unruhe und Konzentrationsproblemen und wird dadurch leicht als Verhaltensauffälligkeit oder als ADHS fehlgedeutet.[13] Die oben genannte französische Untersuchung zeigt, dass sich ADHS-Symptomatik und zentrale Hypersomnien in beiden Richtungen überschneiden.[4] Eine Untersuchung polygener Risikoscores fand zudem Hinweise auf eine gemeinsame genetische Grundlage von ADHS-Merkmalen und Narkolepsie.[14]

Komorbide psychische Störungen

Depressive Störungen und Angststörungen zählen zu den häufigsten Begleiterkrankungen der ADHS im Erwachsenenalter.[15] Da Antriebsminderung, Energielosigkeit und Schlafstörungen zum Kernbild einer Depression gehören, ist eine depressive Symptomatik bei anhaltender Erschöpfung stets differenzialdiagnostisch zu prüfen. Auch eine Somatisierungsstörung sowie körperliche Ursachen wie Schilddrüsenfunktionsstörungen oder Anämien kommen in Betracht und sollten ärztlich abgeklärt werden.

Zusammenhang mit dem unaufmerksamen Erscheinungsbild

Verbreitet ist die Annahme, chronische Müdigkeit trete vor allem beim vorwiegend unaufmerksamen Erscheinungsbild bzw. bei hypoaktiver Ausprägung auf. Belastbare Befunde, die diese Annahme für die DSM-Subtypen stützen, liegen bislang nicht vor.

Gut belegt ist der Zusammenhang dagegen für ein verwandtes, eigenständig untersuchtes Merkmalsmuster, das als Sluggish Cognitive Tempo bzw. neuerdings als Cognitive Disengagement Syndrome bezeichnet wird und unter anderem Verträumtheit, verlangsamtes Denken und geistiges Abschweifen umfasst. In einer Untersuchung an 302 Jugendlichen mit und ohne ADHS hingen entsprechende Merkmale mit kürzerer Schlafdauer, späterem Einschlafzeitpunkt, längerer Einschlaflatenz, stärkerer Tagesschläfrigkeit und einer Abendtyp-Präferenz zusammen, und zwar unabhängig von der Ausprägung der ADHS-Symptomatik selbst. Erfasst wurde der Schlaf sowohl per Aktigraphie und Schlaftagebuch als auch per Fragebogen.[16][17]

Dauerhafte Kompensationsleistungen

Eine ausgeprägte ADHS-Symptomatik geht in der Regel mit erhöhten kognitiven und emotionalen Anforderungen des Alltags einher. Betroffene erbringen fortlaufend Kompensationsleistungen, um Anforderungen zu erfüllen, die ihnen schwerer fallen als anderen. Dass dies auf Dauer ermüdend wirkt, ist plausibel und wird von Betroffenen häufig so beschrieben. Empirisch geprüft wurde dieser Zusammenhang bislang jedoch nicht. In der allgemeinen psychosomatischen Literatur wird Müdigkeit auch als mögliche Reaktion auf anhaltende Konflikte und Überforderung beschrieben.[18]

Müdigkeit und ADHS-Medikation

Stimulanzien

Eine Metaanalyse von neun randomisierten Studien mit 246 Kindern und Jugendlichen, in denen der Schlaf objektiv gemessen wurde, ergab unter Stimulanzien eine längere Einschlaflatenz (Effektstärke 0,54), eine schlechtere Schlafeffizienz (−0,32) und eine kürzere Gesamtschlafdauer (−0,59). Der Effekt fiel geringer aus, je länger die Medikation bereits eingenommen wurde. Die Autoren empfehlen, den Schlaf im Behandlungsverlauf gezielt zu erfragen und die Therapie entsprechend anzupassen.[19]

Besteht der Verdacht, dass die Medikation am gestörten Schlaf beteiligt ist, kommen in Absprache mit der behandelnden Ärztin oder dem behandelnden Arzt unter anderem eine zeitliche Vorverlegung der Einnahme, eine Änderung der Darreichungsform oder eine Dosisanpassung in Betracht.[20] Umgekehrt berichten manche Patienten, dass sich ein regelmäßiger Tagesablauf erst unter der Behandlung etablieren lässt, wovon mittelbar auch der Schlaf profitieren kann.

Siehe auch: Rebound-Effekt, Titration

Modafinil

Gelegentlich wird das wachheitsfördernde Modafinil als Möglichkeit bei ausgeprägter Tagesschläfrigkeit genannt. Dabei sind zwei Punkte zu berücksichtigen. Die vorliegenden Studien an Kindern und Jugendlichen untersuchten die Wirkung auf die ADHS-Kernsymptomatik, nicht auf Tagesschläfrigkeit.[21] Zudem wurde das Anwendungsgebiet modafinilhaltiger Arzneimittel 2011 nach einem europäischen Risikobewertungsverfahren auf Erwachsene mit exzessiver Schläfrigkeit bei Narkolepsie beschränkt. Wegen eines erhöhten Risikos schwerer Hautreaktionen soll Modafinil bei Kindern nicht mehr eingesetzt werden.[22] Eine Anwendung bei ADHS wäre damit ein Off-Label-Use außerhalb der zugelassenen Indikation.

Diagnostische Abklärung

Empfehlungen zum Vorgehen bei Schlafproblemen im Rahmen einer ADHS sehen vor, zunächst Schlafgewohnheiten und Schlafzeiten systematisch zu erfassen und die in Frage kommenden Ursachen getrennt zu prüfen: verhaltensbedingte Insomnie, zirkadiane Rhythmusstörung, schlafbezogene Atmungsstörungen, Restless-Legs-Syndrom sowie Schlafstörungen infolge komorbider psychischer Störungen oder der Medikation.[20] Da sich die Ursachen erheblich unterscheiden und teils gegensätzliche Maßnahmen erfordern, ist eine pauschale Behandlung der „Müdigkeit“ wenig aussichtsreich.

Behandlungsansätze

Verhaltensbezogene Maßnahmen

In einer randomisierten kontrollierten Studie an 244 Kindern mit ADHS im Alter von 5 bis 12 Jahren führte eine kurze verhaltensbezogene Schlafintervention – zwei Beratungsgespräche und ein Telefonat – zu weniger mittelschweren bis schweren Schlafproblemen sowie zu einer moderaten Verringerung der ADHS-Symptomatik, die nach sechs Monaten noch nachweisbar war. Etwa ein Drittel bis die Hälfte des Effekts auf die ADHS-Symptome ließ sich statistisch über den verbesserten Schlaf erklären.[23]

Eine Übersicht über 93 systematische Reviews mit insgesamt 393 randomisierten Studien kommt zu dem Schluss, dass unter den nicht-medikamentösen Verfahren derzeit allein verhaltensbezogene Interventionen durch Metaanalysen gestützt sind. Für Kinder mit ADHS besserten sich unter anderem Widerstand beim Zubettgehen, nächtliches Erwachen, die ADHS-Symptomatik und die Lebensqualität. Die Effektstärken waren klein bis mittel, die Sicherheit der Evidenz niedrig bis sehr niedrig.[24]

Melatonin

In einer doppelblinden, placebokontrollierten Studie an 105 unmedizierten Kindern mit ADHS und chronischen Einschlafstörungen verlagerte Melatonin den Einschlafzeitpunkt um durchschnittlich 27 Minuten nach vorn, den DLMO um 44 Minuten, und verlängerte die Schlafdauer um rund 20 Minuten. Auf Verhalten, kognitive Leistung und Lebensqualität hatte die Behandlung keine nachweisbare Wirkung.[25] Eine systematische Übersicht über 22 placebokontrollierte Studien zu Schlafmitteln bei Kindern kommt zu ähnlichen Ergebnissen. Melatonin verbesserte Einschlaflatenz und Schlafdauer, wobei die Effekte bei Kindern mit Autismus und anderen Entwicklungsstörungen am deutlichsten ausfielen und bei chronisch verzögertem Einschlafen geringer.[26]

Bei Erwachsenen mit ADHS und verzögertem Schlafphasensyndrom verlagerte eine niedrig dosierte Melatoningabe den DLMO um 1 Stunde 28 Minuten nach vorn und verringerte die selbstberichtete ADHS-Symptomatik um 14 %. Die Kombination mit morgendlicher Lichttherapie verlagerte den DLMO stärker (1 Stunde 58 Minuten), verringerte die ADHS-Symptomatik jedoch nicht. Zwei Wochen nach Behandlungsende hatten sich beide Werte wieder dem Ausgangsniveau angeglichen.[7] Eine Nachauswertung derselben Studie zeigte, dass sich die tatsächlichen Schlafzeiten trotz vorverlagerter Melatoninausschüttung nicht mitverschoben; die Autoren halten eine begleitende verhaltensbezogene Anleitung für erforderlich.[27]

Zu beachten ist, dass in Deutschland kein Melatonin-Präparat zur Behandlung von Schlafstörungen bei ADHS zugelassen ist. Das für Kinder und Jugendliche zugelassene retardierte Melatonin ist auf Schlafstörungen bei Autismus-Spektrum-Störung und/oder Smith-Magenis-Syndrom beschränkt, wenn schlafhygienische Maßnahmen nicht ausreichten.[28] Eine Anwendung bei ADHS erfolgt daher als Off-Label-Use.

Forschungsstand

Der Zusammenhang zwischen ADHS und Müdigkeit ist bislang unvollständig untersucht. Belegt sind subjektiv berichtete Schlafprobleme über alle Altersgruppen hinweg und im Kindesalter auch einzelne objektive Veränderungen. Im Erwachsenenalter fehlen polysomnographische Entsprechungen bislang.[3][1] Erschöpfung im Sinne einer Fatigue, die über Schläfrigkeit hinausgeht, ist bei ADHS kaum systematisch erforscht. Ob Schlafprobleme Folge der ADHS sind, zu ihr beitragen oder ob beide auf gemeinsame Ursachen zurückgehen, ist ebenfalls nicht abschließend geklärt.[5]

Besonderheiten und Korrelationen

  • Für Koffein werden bei ADHS häufig paradoxe Reaktionen berichtet; belastbare Belege für einen ADHS-spezifischen Effekt fehlen jedoch.
  • Neurodermitis tritt gehäuft gemeinsam mit ADHS auf und kann ihrerseits den Schlaf beeinträchtigen.
  • Kinder mit ADHS berichten häufiger über Träume mit negativen Inhalten.[29]

Siehe auch

Film und Fernsehen

Deutsch

Englisch

Weitere interessante Artikel

Einzelnachweise

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  2. ↑ Cortese S, Konofal E, Yateman N, Mouren MC, Lecendreux M. Sleep and alertness in children with attention-deficit/hyperactivity disorder: a systematic review of the literature. Sleep. 2006;29(4):504–511. PMID 16676784.
  3. ↑ 3,0 3,1 Díaz-Román A, Mitchell R, Cortese S. Sleep in adults with ADHD: systematic review and meta-analysis of subjective and objective studies. Neurosci Biobehav Rev. 2018;89:61–71. doi:10.1016/j.neubiorev.2018.02.014
  4. ↑ 4,0 4,1 Lopez R, Micoulaud-Franchi JA, Camodeca L et al. Association of inattention, hyperactivity, and hypersomnolence in two clinic-based adult cohorts. J Atten Disord. 2020;24(4):555–564. doi:10.1177/1087054718775826
  5. ↑ 5,0 5,1 Bijlenga D, Vollebregt MA, Kooij JJS, Arns M. The role of the circadian system in the etiology and pathophysiology of ADHD: time to redefine ADHD? Atten Defic Hyperact Disord. 2019;11(1):5–19. doi:10.1007/s12402-018-0271-z
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  27. ↑ van Andel E, Bijlenga D, Vogel SWN, Beekman ATF, Kooij JJS. Attention-deficit/hyperactivity disorder and delayed sleep phase syndrome in adults: a randomized clinical trial on the effects of chronotherapy on sleep. J Biol Rhythms. 2022;37(6):673–689. doi:10.1177/07487304221124659
  28. ↑ Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft: Melatonin (Slenyto). Arzneiverordnung in der Praxis, Ausgabe 3/2019.
  29. ↑ Schredl M, Sartorius H. Dream recall and dream content in children with attention deficit/hyperactivity disorder. Child Psychiatry Hum Dev. 2010;41(2):230–238. doi:10.1007/s10578-009-0163-8
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